下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是由什么原因引起的

　　(一)發(fā)病原因

　　流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示動(dòng)脈硬化的3大高危因素是：高血壓、高膽固醇和吸煙，與動(dòng)脈硬化閉塞的發(fā)生和發(fā)展有一定關(guān)系。

　　動(dòng)脈硬化的發(fā)病原因是多源性的，據(jù)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，動(dòng)脈硬化的主要和次要危險(xiǎn)因素。

　　動(dòng)脈硬化閉塞癥是動(dòng)脈硬化逐漸發(fā)展的結(jié)果，真正的發(fā)病原因尚未完全清楚。在各種病因?qū)W說(shuō)之間都存在一些相關(guān)因素。在動(dòng)脈硬化發(fā)病的高危因素中，身體不同部位的動(dòng)脈硬化病變可能與某些高危因素的關(guān)系更密切些。例如血漿中膽固醇及低密度脂蛋白的水平與冠心病明顯相關(guān)，而與腦血管、周圍血管動(dòng)脈硬化僅中度相關(guān)。腦血管疾病主要與高血壓相關(guān)，周圍血管閉塞性病變的主要危險(xiǎn)因素是吸煙。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈硬化閉塞癥的主要發(fā)病機(jī)制可有下列幾種學(xué)說(shuō)。

　　(1)損傷及平滑肌細(xì)胞增殖學(xué)說(shuō) Rokitansky于1852年最早提出動(dòng)脈硬化發(fā)病過(guò)程中的損傷反應(yīng)學(xué)說(shuō)，各種原因造成的動(dòng)脈內(nèi)膜損傷是發(fā)生動(dòng)脈硬化的始動(dòng)因素，這些損傷因素主要包括：高血壓、血流動(dòng)力學(xué)改變、血栓形成、激素及化學(xué)物質(zhì)刺激、免疫復(fù)合物、細(xì)菌病毒、糖尿病及低氧血癥等。動(dòng)脈內(nèi)膜損傷后，刺激平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜移行，隨后發(fā)生增殖。動(dòng)脈中膜的平滑肌細(xì)胞是一種多功能的細(xì)胞，它能合成膠原、彈力素和氨基葡聚糖(GAGs)等物質(zhì)。在較大的動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞與彈性蛋白和膠原蛋白構(gòu)成了中膜的平滑肌細(xì)胞層，管腔表面由單層內(nèi)皮細(xì)胞層覆蓋。在高血壓、高脂血癥或損傷等因素作用下，內(nèi)皮細(xì)胞層完整或受到破壞時(shí)都可以促使動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖。

　　在平滑肌細(xì)胞增殖過(guò)程中，首先損傷過(guò)程本身以及由內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞破壞釋放出的堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)刺激平滑肌細(xì)胞發(fā)生第1次增殖。而來(lái)源于血小板的促血小板生長(zhǎng)因子(PDGF)則刺激平滑肌細(xì)胞游移至內(nèi)膜。游移至內(nèi)膜處的平滑肌細(xì)胞增殖主要受到血管緊張素Ⅱ及PDGF的調(diào)節(jié)，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞增殖。這些增殖的細(xì)胞形成了大量細(xì)胞外基質(zhì)以及脂質(zhì)聚積，最終形成動(dòng)脈硬化斑塊。在硬化斑塊處的動(dòng)脈壁使管腔周圍正常的彌散作用中止或通過(guò)血管滋養(yǎng)管氧傳送降低，可導(dǎo)致局部動(dòng)脈壁的低氧血癥，在動(dòng)脈硬化斑塊中細(xì)胞代謝的低氧狀態(tài)可致病變部位發(fā)生壞死及炎癥。

　　(2)脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說(shuō) 血脂是通過(guò)血管內(nèi)膜間隙滲入到內(nèi)皮下，再經(jīng)中層和外膜進(jìn)入淋巴循環(huán)被清除，脂質(zhì)以脂蛋白的形式存在于血漿中，脂質(zhì)蛋白是脂質(zhì)和蛋白質(zhì)結(jié)合的復(fù)合體。脂蛋白中脂肪含量愈多，其密度愈低，根據(jù)其密度不同可分為高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、極低密度脂蛋白(VLDL)及乳糜微粒(CM)4種。在動(dòng)脈硬化過(guò)程中，低密度脂蛋白主要積聚在動(dòng)脈內(nèi)膜。導(dǎo)致低密度脂蛋白在動(dòng)脈內(nèi)膜積聚的主要原因?yàn)椋孩賱?dòng)脈內(nèi)膜通透性改變，使LDL滲入增多;②內(nèi)膜的組織間隙增加;③血管細(xì)胞代謝LDL的能力降低;④從內(nèi)膜運(yùn)送LDL到中膜的過(guò)程受阻;⑤血漿中的LDL濃度增高;⑥在動(dòng)脈內(nèi)膜LDL與結(jié)締組織復(fù)合物的特異性結(jié)合。老年人動(dòng)脈壁中黏多糖減少，有助于LDL滲入動(dòng)脈壁內(nèi)。動(dòng)脈壁內(nèi)的酶活性減退，也有利于膽固醇的沉積，各種脂蛋白容易在內(nèi)膜下滯留，聚積。最終就會(huì)形成動(dòng)脈硬化斑塊。

　　另外，Brown等人首先報(bào)道了細(xì)胞表面存在著LDL受體，LDL與受體結(jié)合后被運(yùn)送到細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行蛋白水解，然后釋放氨基酸到中膜。正常情況下LDL受體在內(nèi)脂網(wǎng)內(nèi)合成，通過(guò)高爾基器嵌插在質(zhì)膜、遺傳上的異?？蓪?dǎo)致受體不能識(shí)別蛋白或異常的受體不能和LDL相結(jié)合。在Ⅱa型高膽固醇血癥患者伴有LDL受體缺乏，導(dǎo)致LDL攝入量減少，使體內(nèi)血中LDL增高。因此，家族性高膽固醇血癥患者是患動(dòng)脈硬化的高危人群。

　　在動(dòng)脈硬化病變過(guò)程中，HDL對(duì)動(dòng)脈壁具有保護(hù)作用，LDL在溶酶體內(nèi)水解蛋白質(zhì)成分被水解成氨基酸，膽固醇被水解成游離膽固醇，一部分被利用，一部分貯存。HDL主要功能是消除膽固醇，將其送到肝臟進(jìn)行代謝。LDL與HDL的平衡決定動(dòng)脈壁中膽固醇的代謝。在發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，LDL量增多，膽固醇酯化酶的活性明顯增高。因此，動(dòng)脈壁內(nèi)脂質(zhì)代謝紊亂均參與了動(dòng)脈硬化病變過(guò)程。