機(jī)動(dòng)車駕駛證申請(qǐng)表樣本

作者: rxmxkf  2010-08-24 11:58　[查查吧]：www.ytshengsheng.cn

機(jī) 動(dòng) 車 駕 駛 證 申 請(qǐng) 表
　
受理崗簽字簽章
　
檔案編號(hào)
　
申請(qǐng)人信息
姓名
　
性別
　
出生日期
　
國(guó)籍
　
身份證明名稱
　
號(hào)碼
　
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
照片
　
號(hào)碼
　
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
住所地址
　
聯(lián)系地址
　
聯(lián)系電話
　
郵政編碼
　
申請(qǐng)業(yè)務(wù)種類
申領(lǐng)
□初次申領(lǐng)
申請(qǐng)的準(zhǔn)駕車型代號(hào)
　
現(xiàn)準(zhǔn)駕車型代號(hào)
　
□增加準(zhǔn)駕車型
屬于持軍警駕駛證、境外駕駛證申領(lǐng)的，還應(yīng)填寫(xiě)下列事項(xiàng)：
□持軍警駕駛證
□軍隊(duì)駕駛證 □武警駕駛證 □香港駕駛證 □澳門(mén)駕駛證 □臺(tái)灣駕駛證 □外國(guó)駕駛證所持駕駛證的證號(hào)                               簽注的準(zhǔn)駕車型代號(hào)                 A                                                初次領(lǐng)證日期                               有效期截止日期                          
□持境外駕駛證
 換證
□有效期滿
有效期截止日期
　
有效期限
　
□轉(zhuǎn)入
轉(zhuǎn)入原因
□戶籍遷入 □來(lái)本地居住
原駕駛證檔案編號(hào)
　
□達(dá)到規(guī)定年齡
現(xiàn)準(zhǔn)駕車型代      號(hào)
　
申請(qǐng)的準(zhǔn)駕車型代號(hào)
　
注：原C證可換領(lǐng)B1、C1、C2證。換領(lǐng)B1證的，須每年提交身體條件證明，逾期一年未提交將予以注銷；換領(lǐng)C1、C2證且年齡在60周歲以下的，駕駛證有效期內(nèi)無(wú)須提交身體條件證明。
□自愿降低準(zhǔn)駕
補(bǔ)證
□身份信息變化
變化事項(xiàng)
　
變化后內(nèi)容
　
□證件損毀
原因
　
□補(bǔ)證
　
□注銷
　
注銷
申請(qǐng)方式
□本人申請(qǐng)                            □監(jiān)護(hù)人申請(qǐng)
□委托                                    代理申請(qǐng)
本人簽字:          .          年   月   日
委托代理
代理人/監(jiān)護(hù)人姓名
　
身份證明
　
號(hào)碼
　
住   址
　
申告的義務(wù)和內(nèi)容
    機(jī)動(dòng)車駕駛證申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)申告是否具有下列不準(zhǔn)申請(qǐng)的情形：
     一、器質(zhì)性心臟病、癲癇病、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹、精神病、癡呆以及影響肢體活動(dòng)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾?。?
     二、吸食、注射毒品、長(zhǎng)期服用依賴性精神藥品成癮尚未戒除；
     三、提供虛假申請(qǐng)材料，以欺騙等不正當(dāng)手段申領(lǐng)機(jī)動(dòng)車駕駛證；
     四、被吊銷機(jī)動(dòng)車駕駛證未滿兩年；
     五、造成交通事故后逃逸被吊銷機(jī)動(dòng)車駕駛證；
     六、駕駛許可依法被撤銷未滿三年；
     七、機(jī)動(dòng)車駕駛證被暫扣；
申請(qǐng)人簽字
　年   月   日
    八、醉酒后駕駛機(jī)動(dòng)車的、在本記分周期和申請(qǐng)前最近連續(xù)三個(gè)記分周期內(nèi)又因酒后駕駛機(jī)動(dòng)車行為的及有駕駛機(jī)動(dòng)車行駛超過(guò)規(guī)定時(shí)速百分之五十以上行為，機(jī)動(dòng)車駕駛證未被吊銷的不得申請(qǐng)?jiān)黾哟笮涂蛙嚒恳?、中型客車?zhǔn)駕車型；
     九、法律和行政法規(guī)規(guī)定的其他不準(zhǔn)申請(qǐng)的情形。
上述內(nèi)容本人已認(rèn)真閱讀，本人不具有所列的不準(zhǔn)申請(qǐng)的情形。
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