彌漫性胸膜間皮瘤的癥狀體征

　　男性多見，男女比約為2∶1，2/3的病人年齡為40～70歲。大約半數(shù)的病人述有石棉接觸史。起病緩慢，臨床表現(xiàn)多種多樣。上皮型和混合型胸膜間皮瘤常伴有大量胸腔積液，而纖維型通常只有少量或無胸腔積液。上皮型病人似乎更多累及鎖骨上或腋下淋巴結(jié)并伸延至心包，對(duì)側(cè)胸膜和腹膜;纖維型多有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移。

　　在疾病早期，缺乏特異性癥狀，60%～90%的患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、干咳和氣短，約10.2%病人可以有發(fā)熱及全身不舒服等癥狀，3.2%病人以關(guān)節(jié)痛為主訴癥狀。病人常有咳嗽，多為干咳，無痰或痰量很少，亦沒有痰中帶血。惡性胸膜間皮瘤病人氣短的癥狀很明顯，尤其是活動(dòng)以后胸悶、氣短明顯加重，休息后癥狀緩解。呼吸困難繼發(fā)于胸腔積液，程度隨著胸腔積液和腫瘤的增大而加劇。積液早期在胸膜腔內(nèi)是游離的，然后逐漸局限包裹，最后逐漸為大塊腫瘤組織替代。胸痛起初為模糊鈍痛，當(dāng)腫瘤侵襲肋間神經(jīng)時(shí)，疼痛局限。

　　中晚期50%～60%病人表現(xiàn)為大量胸腔積液，其中血性胸腔積液占3/4。腫瘤組織可以包裹壓迫患側(cè)肺組織，使肺復(fù)張受限。惡性胸膜間皮瘤病人如不經(jīng)治療，病人體重減輕伴嚴(yán)重氣短、進(jìn)行性衰竭，最后終因極度呼吸困難窒息死亡。無大量胸腔積液病人的胸痛較劇烈，逐漸加重至病人難以忍受，一般鎮(zhèn)痛劑難以緩解。疼痛常常出現(xiàn)于病變局部，膈肌受累及后可放射至上腹部、肩部。未詳細(xì)詢問病史和體格檢查，可能誤診為冠心病、肩周炎或膽囊炎。有些病人出現(xiàn)周期性低血糖和肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病，但這些指征在良性間皮瘤較多見。

　　晚期患者表現(xiàn)為衰弱、惡病質(zhì)、腹腔積液以及胸腹部畸形。臨床表現(xiàn)是腫瘤進(jìn)行性侵襲而未受到有效控制的結(jié)果。某些病人在病晚期，可發(fā)現(xiàn)胸壁腫塊，其來源于間皮瘤自胸腔向外長(zhǎng)出，也可能因胸腔穿刺后針道種植所致。

　　體格檢查在疾病早期大多無陽(yáng)性體征，以后可發(fā)現(xiàn)有明顯的胸腔積液，胸部叩診呈濁音，呼吸音減低，縱隔移向健側(cè)等。病程晚期，胸膜間皮瘤生長(zhǎng)很大，充滿整個(gè)胸膜腔時(shí)，胸腔積液卻變少，肺容量減小，病側(cè)胸壁塌陷，肋間隙變窄，縱隔被牽拉移向患側(cè)。在一些病例也可以出現(xiàn)腹部膨隆。這項(xiàng)臨床發(fā)現(xiàn)可能說明腫瘤經(jīng)膈肌侵襲腹腔，在外科意義上講，意味著不能切除。一旦出現(xiàn)經(jīng)膈肌侵襲，30%的患者可以出現(xiàn)腸梗阻。

　　病人除了胸部體征外，可有瘤伴綜合征，雖然較少見，但也可以出現(xiàn)在間皮瘤患者，如：肺性骨關(guān)節(jié)病、杵狀指(趾)、抗利尿激素的異常分泌綜合征(SIADH)、自體免疫性溶血性貧血、高凝狀態(tài)、高鈣血癥、低血糖及周身淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　根據(jù)患者病史中可以有石棉接觸史。體檢發(fā)現(xiàn)呼吸音減弱及叩診濁音提示胸腔積液或腫瘤生長(zhǎng)。在晚期，觀察并觸診胸壁，尤其是肋間，可以發(fā)現(xiàn)腫瘤膨出，提示腫瘤侵襲胸壁。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和胸部CT檢查可判斷胸膜鈣化或骨結(jié)構(gòu)有否破壞。應(yīng)考慮惡性胸膜間皮瘤之可能。但為了確診，仍需進(jìn)一步通過胸腔積液檢查和胸膜活檢加以確定。目前應(yīng)用的電視胸腔鏡技術(shù)的活檢診斷率可達(dá)100%，手術(shù)危險(xiǎn)性及死亡率均較低，可以替代開胸探查活檢術(shù)。