護(hù)理程序具體可分為五個(gè)步驟；即估計(jì)、診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)。

　　一、護(hù)理估計(jì)

　　（一）定義

　　從各方面有步驟、有計(jì)劃地收集資料以評(píng)估病人健康狀態(tài)的過程謂之估計(jì)。

　　估計(jì)是護(hù)理程序的開始，估計(jì)階段是提供高質(zhì)量的個(gè)體化護(hù)理的基礎(chǔ)，為確定每個(gè)病人的護(hù)理診斷、制定目標(biāo)、實(shí)施護(hù)理計(jì)劃和評(píng)價(jià)護(hù)理效果提供了依據(jù)。因此收集資料十分重要，除了入院第一次的總體估計(jì)外，在護(hù)理程序?qū)嵤┑倪^程中，還應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行隨進(jìn)估計(jì)，將有助于及時(shí)確定病人進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)病人住院期間出現(xiàn)的新問題，并根據(jù)這些資料決定是否需要修改、中斷或繼續(xù)護(hù)理措施。

　?。ǘ┦占Y料的內(nèi)容與范疇

　　收集資料應(yīng)從以人的基本需要為基礎(chǔ)，以病人為中心來考慮，即病人的健康情況與他對(duì)目前疾病的反應(yīng)是護(hù)士最應(yīng)關(guān)心和解決的問題。所以護(hù)士應(yīng)著重了解病人的健康狀況、生長發(fā)育狀況、生活方式、環(huán)境及對(duì)疾病的生理心理反應(yīng)等。以利于為如何幫助病人恢復(fù)最佳功能狀況而作出決策。在收集資料時(shí)可以從下列14個(gè)方面進(jìn)行：

　　1.社會(huì)心理狀況

　?。?）社會(huì)狀況 包括病人的職業(yè)、單位、職務(wù)、經(jīng)濟(jì)、教育、宗教信仰及對(duì)病人生活有影響的人。

　　（2）家庭狀況 家庭成員 ，病人在家庭中的作用，居住條件等。

　　2.精神情感狀況

　?。?）感知能力，讓病人說出自己在什么地方，今天是幾月幾日，辨認(rèn)人，并檢查其寫和說的能力及詞匯水平。

　?。?）病人對(duì)壓力的反應(yīng)。

　?。?）對(duì)其周圍人和事、物的反應(yīng)，以前是否住過院，對(duì)這次住院是否懼怕等。

　?。?）病人目前考慮的問題，對(duì)護(hù)理有何要求。

　?。?）病人對(duì)自己目前狀況的看法及自我形象概念和希望得到的健康狀態(tài)。

　　3.生殖系統(tǒng)

　　無性功能改變。對(duì)女性應(yīng)了解月經(jīng)史、分娩情況、計(jì)劃生育情況等。

　　4.環(huán)境狀況

　?。?）安全感。

　?。?）從病人的年齡或精神狀況分析，是否需要安全保護(hù)措施，如床欄等。

　?。?）是否有引起交叉感染的環(huán)境因素。

　　5.感覺狀況

　　（1）視覺 視力，對(duì)光反射，有無幻視、幻覺等。

　?。?）聽力 是否能清楚地聽到一般說話聲音，是否單耳或雙耳聽力有問題，有無耳鳴。

　?。?）嗅覺 檢查病人嗅覺是否與眾不同。

　?。?）味覺 是否存在最簡單、最基本的味覺，有無與眾不同。

　?。?）觸覺 包括對(duì)各種疼痛、冷熱，以及觸摸的感覺等。

　　6.活動(dòng)神經(jīng)狀況

　?。?）活動(dòng)狀況 行動(dòng)是否受限和對(duì)日?；顒?dòng)及劇烈活動(dòng)的承受性。

　　（2）肌肉骨骼狀況 關(guān)節(jié)活動(dòng)，握力大小，走路方式 ，是否要借助拐杖等工具，四肢肌肉有無萎縮、軟癱等情況。

　　7.營養(yǎng)狀況

　?。?）飲食習(xí)慣 一天吃多少及喜歡吃什么，是否經(jīng)常有飽脹感或饑餓感，有無挑食習(xí)慣等。

　?。?）身高、體重及活動(dòng)能力 是否過于消瘦或肥胖，量近有無體重減輕及其程度，以及通過觀察皮膚，指甲等方面了解營養(yǎng)狀況。

　?。?）食欲情況 最近有無變化，有哪些影響食欲的因素。

　?。?）消化系統(tǒng) 有無義齒、缺牙、吞咽困難、惡心嘔吐，胃腸道有無手術(shù)史，有無因特殊檢查、治療或服藥影響消化及食欲。

　　8.排泄?fàn)顩r

　?。?）平時(shí)病人排泄習(xí)慣，目前有無改變。

　?。?）哪些方法 有助于病人正常排泄。

　?。?）引起排泄?fàn)顩r改變的原因。

　?。?）排泄方法是否改變，是否需要輔助設(shè)施。

　　（5）最近有無其它特殊問題，如大小便失禁、便秘、腹瀉、尿潴留、尿失禁、尿頻、夜尿多等。

　　9.水、電解質(zhì)平衡狀況

　?。?）正常攝入及排泄情況，如每日飯量，攝入液體量，以及尿量等。

　?。?）有無特殊健康方面的問題影響正常攝入，有無多飲或不飲，其原因何在，有無水腫、脫水征象。

　?。?）檢查血液酸堿值了解電解質(zhì)情況，測量血壓了解循環(huán)血容量。

　　10.循環(huán)狀況

　?。?）脈搏速率、強(qiáng)弱、節(jié)律、脈型。

　?。?）心音是否正常，心率與脈率是否一致。

　?。?）血壓是否正常，應(yīng)分別檢測直立血壓，臥位血壓及兩上肢血壓。

　?。?）觀察皮膚、口唇、指甲，了解末梢循環(huán)情況。

　?。?）心臟監(jiān)護(hù)的數(shù)據(jù)報(bào)告和圖象。

　?。?）有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查情況及臨床意義。

　　11.呼吸狀況

　?。?）直接觀察 呼吸道是否通暢，呼吸頻率，呼吸音，體位對(duì)呼吸的影響。

　?。?）間接觀察 有無吸煙史，每日吸煙量，煙的種類；周圍有無吸煙者；有無服用影響呼吸系統(tǒng)功能的藥物；是否有焦慮、恐懼影響呼吸的情況；是否使用呼吸機(jī)、氧氣輔助呼吸；皮膚、口唇、指甲顏色及類型；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及其臨床意義。

　　12.體溫狀況

　?。?）病人對(duì)自我體溫感覺的主訴。

　?。?）病人（家屬）是否了解發(fā)燒時(shí)降溫及發(fā)冷時(shí)保暖的一般措施。

　?。?）測量體溫，了解基礎(chǔ)體溫。

　?。?）出汗時(shí)間、方式，有無盜汗。

　　13.皮膚情況

　　（1）皮膚的顏色、彈性、干濕度、完整性，有無皮下出血、褥瘡及其它損傷。

　　（2）衛(wèi)生習(xí)慣及皮膚排泄情況。

　　14.舒適和休息狀況

　?。?）不舒適的原因，哪些措施可使病人感到不舒適。

　?。?）睡眠是否足夠，借用何種方法幫助睡眠，疾病是否影響睡眠或還有其他原因，白天是否感到嗜睡、疲乏。

　　護(hù)士從上述14個(gè)方面了解病人的資料，看病人是否能達(dá)到滿足，如發(fā)現(xiàn)某一項(xiàng)基本需要不能滿足，再從中尋找原因。

　?。ㄈ┵Y料的類別

　　資料的類型包括主觀與客觀的資料，過去和現(xiàn)在的資料，固定和可變的資料。

　　1.主觀與客觀資料 主觀資料即病人的主訴，包括對(duì)疾病的感覺、態(tài)度、愿望以及需要等。如惡心、眩暈、疼痛等為主觀資料?？陀^資料即醫(yī)護(hù)人員的觀察。通過觀察、測量、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查來確定，如病人的身高、體重、血壓等都是客觀資料。主客資料為病人健康情況提供信息，并可幫助鑒別問題。

　　2.過去與現(xiàn)在資料 過去資料即發(fā)生于以往的事件。包括既往史、住院史、家庭史、以及影響健康的習(xí)慣史等?，F(xiàn)在資料即目前存在的。如血壓、嘔吐、術(shù)后疼痛等?，F(xiàn)在與過去資料在估計(jì)時(shí)可獲得時(shí)間的概念或可與平時(shí)行為習(xí)慣等相比較，二者結(jié)合起來證實(shí)問題或鑒別矛盾。

　　3.固定與可變資料 有些資料是固定不變的，如病人的出生日期、地點(diǎn)、 性別是固定的。有些資料則是可變的，如病人的體重、體溫、血壓進(jìn)食量、排出量等則可能改變。對(duì)可變資料應(yīng)注意動(dòng)態(tài)的觀察，及進(jìn)或定期收集、記錄，以便分析、判斷。

　?。ㄋ模┦占Y料的方法

　　1.方法 收集資料的方法主要有4種，即閱讀、交談、觀察、測量。

　?。?）閱讀 包括查閱病歷及有關(guān)記錄、文獻(xiàn)資料，了解病人的姓名、職業(yè)、主訴、檢查結(jié)果、初診、醫(yī)療措施等，使交談?dòng)械姆攀柑幱谥鲃?dòng)地位。

　　（2）交談 包括詢問及傾聽病人談話。在護(hù)理估計(jì)中與病人進(jìn)行交談的目的主要是收集有關(guān)病人以往健康狀況、現(xiàn)在對(duì)疾病的反應(yīng)及家庭社會(huì)有關(guān)情況的信息，取得了確立護(hù)理診斷所需的各種資料，同時(shí)也建立良好的護(hù)患關(guān)系。在護(hù)理估計(jì)交談的同時(shí)，也可以給病人以獲得有關(guān)自身疾病、治療和護(hù)理有關(guān)信息，給以咨詢意見，提供精神上和心理上的支持。

　　護(hù)理估計(jì)交談不僅要在病人剛?cè)朐簳r(shí)進(jìn)行也應(yīng)在以后的護(hù)理過程中持續(xù)不斷地進(jìn)行，以評(píng)估病情的進(jìn)展情況，或給以教育、指導(dǎo)和幫助。因此，護(hù)士應(yīng)掌握交流的基本知識(shí)、方法和技巧，方能更容易接觸病人，了解真實(shí)和及時(shí)的信息，然后將它輸入程序中并用于護(hù)理工作。