【發(fā)病機(jī)制】

　　1891年koch對健康豚鼠皮下注入結(jié)核菌，在2～3周后，局部出現(xiàn)紅腫、潰瘍，局部淋巴結(jié)腫大，病變隨即發(fā)生壞死和血行播散，大部豚鼠終因周身血行播散而死亡。但經(jīng)過這一感染后未死亡的豚鼠，再次注入等量結(jié)核菌則于2～3天后局部出現(xiàn)劇烈的反應(yīng)，注射處出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)，迅速形成潰瘍，但不久潰瘍即結(jié)痂，且病變局限，局部淋巴結(jié)不腫大。再感染后劇烈的局部病灶反應(yīng)，表示機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)，而病灶趨于局限不出現(xiàn)播散，當(dāng)屬獲得免疫力的證據(jù)。這種初染和再感染不同反應(yīng)的所謂koch現(xiàn)象，一直被用來解釋人的原發(fā)性結(jié)核和繼發(fā)性結(jié)核的不同的發(fā)病機(jī)制。

　　1.免疫 人體對結(jié)核菌的免疫以細(xì)胞免疫為主。結(jié)核菌的細(xì)胞免疫主要依賴致敏的淋巴細(xì)胞(T細(xì)胞)與特異性抗原結(jié)合后釋放出的細(xì)胞活性物質(zhì)。如趨化因子吸引一般淋巴細(xì)胞聚集在抗原部位;巨噬細(xì)胞激活因子可加強(qiáng)吞噬和銷毀結(jié)核菌作用，轉(zhuǎn)移因子使吸引來的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞等。這種特異性免疫有：①控制結(jié)核菌的繁殖;②增加機(jī)體破壞結(jié)核菌的能力，使細(xì)菌減少;③控制結(jié)核菌在體內(nèi)的播散等三種作用。

　　2.變態(tài)反應(yīng) 結(jié)核菌致敏的機(jī)體，在局部注射結(jié)核抗原后24～72h，局部出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)，組織學(xué)上顯示大量淋巴細(xì)胞浸潤，為機(jī)體對結(jié)核抗原所表現(xiàn)的Ⅳ型遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。變態(tài)反應(yīng)產(chǎn)生腫塊有將結(jié)核菌限制在局部的作用。同免疫力相平行和一致。但另一方面，變態(tài)反應(yīng)特別是當(dāng)其反應(yīng)過強(qiáng)時(shí)會直接或間接引起顯著組織損傷，成為結(jié)核病免疫發(fā)病機(jī)制的重要一環(huán)。

　　基本病變的組織形態(tài) 結(jié)核病的基本病變是一種炎癥反應(yīng)，可同時(shí)發(fā)生充血、滲出、壞死和增生等組織學(xué)改變。

　　人體的反應(yīng)性

　　(一)免疫與變態(tài)反應(yīng)

　　人體對結(jié)核菌的自然免疫力(先天免疫力)是非特異性的。接種卡介菌或經(jīng)過結(jié)核菌感染后所獲得的免疫力(后天性免疫力)則具有特異性，能將入侵的結(jié)核菌殺死或嚴(yán)密包圍，制止其擴(kuò)散，使病灶愈合。獲得性免疫顯著強(qiáng)于自然免疫，但二者對防止結(jié)核病的保護(hù)作用是相對的。人體感染結(jié)核菌后，因具有免疫力而不發(fā)展成結(jié)核病。鍛煉身體有助于增強(qiáng)免疫;反之，麻疹、糖尿病、矽肺、艾滋病及其他慢性疾病營養(yǎng)不良或使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等，減低人體免疫功能，容易受結(jié)核菌感染而發(fā)病，或使原先穩(wěn)定的病灶重新活動。年齡可影響人對結(jié)核感染的自然抵抗力，老人與幼兒是易感者，與老年時(shí)細(xì)胞免疫低下及幼兒的細(xì)胞免疫系統(tǒng)尚不完善有關(guān)。

　　結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞的致敏與吞噬細(xì)胞功能的增強(qiáng)。入侵的結(jié)核菌被吞噬細(xì)胞吞噬后，經(jīng)加工處理，將抗原信息傳遞給T淋巴細(xì)胞，使之致敏。當(dāng)致的T淋巴細(xì)胞再次接觸結(jié)核菌，可釋出多種淋巴因子(包括趨化因子、巨噬細(xì)胞移動抑制因子、巨噬細(xì)胞激活因子等)，使巨噬細(xì)胞聚集在細(xì)菌周圍，吞噬并殺滅細(xì)菌，然后變成類上皮細(xì)胞及朗漢斯(Langhans)巨細(xì)胞，最終形成結(jié)核結(jié)節(jié)，使病變局限化。

　　結(jié)核菌侵入人體后4～8周，身體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)，與另一亞群T淋巴細(xì)胞釋放的炎性介質(zhì)、皮膚反應(yīng)因子及淋巴細(xì)胞毒素等有關(guān)。局部出現(xiàn)炎性滲出，甚至干酪壞死，常伴有發(fā)熱、乏力及食欲減退等全身癥狀。此時(shí)如用結(jié)核菌素作皮膚試驗(yàn)(詳見下述)，可呈陽性反應(yīng)。注射局部組織充血水腫，并有大量致敏的T淋巴細(xì)胞浸潤。人體對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的此種細(xì)胞免疫反應(yīng)，屬于第Ⅳ型(遲發(fā)型)變態(tài)反應(yīng)。感染結(jié)核菌后，尚可發(fā)生皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或皰疹性結(jié)合膜炎等，均為結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)，常發(fā)生于原發(fā)結(jié)核感染患者。

　　結(jié)核菌體的多肽、多糖復(fù)合物與反應(yīng)有關(guān)，而其蠟質(zhì)及結(jié)核蛋白則與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。引起兩者的抗原成分不同，但免疫與變態(tài)反應(yīng)則常同時(shí)存在。例如接種卡介苗后可產(chǎn)生免疫力，同時(shí)結(jié)核菌素反應(yīng)(變態(tài)反應(yīng))亦轉(zhuǎn)為陽性。兩者的出現(xiàn)亦可能與機(jī)體不同T淋巴細(xì)胞亞群所產(chǎn)生的淋巴因子有關(guān)。免疫對人體起保護(hù)作用，而變態(tài)反應(yīng)則通常伴有組織破壞，對細(xì)菌亦不利。嚴(yán)重疾病、營養(yǎng)不良或使用免疫抑制藥物，均可削弱免疫力，變態(tài)反應(yīng)也同時(shí)受到抑制，表現(xiàn)為對結(jié)核菌試驗(yàn)的無反應(yīng)。當(dāng)全身情況改善或停用抑制免疫反應(yīng)的藥物后，隨著免疫與變態(tài)反應(yīng)的恢復(fù)，結(jié)核菌素反應(yīng)亦變?yōu)殛栃?。免疫與變態(tài)反應(yīng)有時(shí)亦不盡平行，與人體復(fù)雜的內(nèi)外環(huán)境、藥物的影響，以及感染菌量及毒力等因素有關(guān)?？傊?，入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力及人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)的高低，決定感染后結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。人體抵抗力處于劣勢時(shí)，結(jié)核病常易于發(fā)展;反之，感染后不易發(fā)病，即使發(fā)病亦比較輕，且易治愈。