敗血癥病因

　　敗血癥是由什么原因引起的?

　　(一)發(fā)病原因

　　致病菌的變遷及常見的敗血癥致病菌：具有致病性或條件致病性的各種細菌均可成為敗血癥的病原體，由于年代的不同，患者的基礎疾病不同，傳入途徑以及年齡段不同等因素的影響，致敗血癥的細菌也不同，1950年以前，敗血癥的病原菌主要是溶血性鏈球菌和肺炎球菌，占總數(shù)的50%以上，葡萄球菌(金葡+表葡)占20%，革蘭陰性桿菌占12%左右，隨著廣譜抗生素，皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的廣泛應用，敗血癥的病原菌譜也發(fā)生了變遷，由于溶血性鏈球菌和肺炎球菌對青霉素等高度敏感，作為敗血癥的病原現(xiàn)已少見，一般認為60年代以后革蘭陰性桿菌敗血癥占主導，而葡萄球菌易產(chǎn)生耐藥性，因此仍是目前敗血癥的主要病原之一，80年代以來革蘭陽性球菌敗血癥有上升趨勢，美國疾病控制中心統(tǒng)計革蘭陽性球菌敗血癥所占比例，1984年是37%，1986～1989年則升至55%，而國內(nèi)資料顯示，革蘭陰性桿菌敗血癥居多，可達63%～68%，革蘭陽性球菌敗血癥比例上升，厭氧菌和真菌敗血癥也有增多，革蘭陰性致病菌，除大腸桿菌外，常見的還有肺炎桿菌，綠膿桿菌，產(chǎn)氣桿菌，變形桿菌等;真菌中則以白色念珠菌多見，曲菌與隱球菌也可見到，近年來統(tǒng)計，厭氧菌占敗血癥病原8%～26%不等(較多醫(yī)院不能做厭氧菌檢測)，以脆弱類桿菌和消化鏈球菌為主，在機體防御功能顯著低下者中還可發(fā)生復數(shù)菌敗血癥，即在同一份標本中檢測出2種或更多種致病菌，或72h內(nèi)從數(shù)次血或骨髓標本中培養(yǎng)出多種致病菌，一般復數(shù)菌敗血癥約占敗血癥總數(shù)的10%。

　　(二)發(fā)病機制

　　致病菌可通過破損的皮膚，黏膜侵入機體，也可由其所潛伏的病灶中釋放出來，經(jīng)淋巴管或靜脈進入血液循環(huán)并在其中繁殖，此時機體的防御機制被激活，在抗體與補體的調(diào)理作用下，病原體被單核巨噬細胞系統(tǒng)有效的消滅，則成為一過性菌血癥，若患者條件差(年齡，基礎狀況，現(xiàn)癥病情，免疫功能等多因素)病原菌數(shù)量大，毒力強時，上述的正常反應過程將不會順利進行，機體則產(chǎn)生周身性炎癥反應綜合征，一系列連鎖反應過程可導致臨床上出現(xiàn)多臟器功能紊亂和衰竭，細菌進入人體后能否形成感染狀態(tài)及侵入血循后能否發(fā)展成為敗血癥，與侵入細菌數(shù)量的多少和(或)其毒力大小，人體的防御功能與免疫應答強弱等諸多因素均有密切關系，這些內(nèi)容在既往教科書中均有詳細敘述，在此再介紹一些近年來有關發(fā)病機制的研究動態(tài)。

　　1.有關細菌毒素方面 革蘭陽性球菌可產(chǎn)生內(nèi)，外兩種毒素是早已知道的，近來研究顯示

　　①葡萄球菌內(nèi)毒素TSST1(中毒性休克綜合征毒素1)可刺激機體的單核細胞釋放IL-1及TNF;

　?、谌鬞SST-1與鏈球菌外毒素(紅斑毒素)結(jié)合形成一種超抗原，此抗原可吸附在Ⅱ型組織相容性分子上形成復合物，再與T細胞抗原受體的VB部分結(jié)合，產(chǎn)生大量細胞因子;

　?、墼S多毒素通過脂肪氧化酶或環(huán)氧化酶途徑，產(chǎn)生花生四烯酸代謝產(chǎn)物;

　?、芷咸亚蚓鷄-毒素使血小板釋放PF4，PF5，激活內(nèi)源凝血系統(tǒng)，誘發(fā)DIC;

　　⑤毒素除了刺激機體產(chǎn)生上述炎癥介子外，還可直接損傷臟器的血管內(nèi)皮細胞，形成許多微孔，致使一些跨膜離子(Ca2 )和小分子外溢，離子失衡，也可造成臟器功能紊亂。

　　2.有關細胞壁成分的作用 革蘭陽性菌細胞壁的主要致病成分為肽聚糖的磷壁質(zhì)酸，二者可選擇性地激活補體系統(tǒng)，釋放花生四烯酸代謝產(chǎn)物及產(chǎn)生細胞因子等;

　?、僭诘鞍譇存在的情況下，葡萄球菌的肽聚糖可引起血小板聚集和誘發(fā)DIC;

　?、趶那嗝顾刂委熯^的糞鏈球菌所分離出的肽聚糖前體和葡萄球菌的脂肪磷壁質(zhì)酸可刺激單核細胞釋放IL-1和TNF，敗血癥之病理改變可由于致病菌種類，病程長短及基礎疾病的不同而異，早期病原菌毒素所致各臟器及組織的改變以炎性反應為主，間以混濁腫脹，灶性壞死和脂肪變性，當單核細胞吞噬系統(tǒng)增生活躍時，肝脾均有腫大，隨著病程延長，則發(fā)生水腫等遷延性損害也就越多，毛細血管損害造成皮膚黏膜瘀斑和皮疹，心，肺，肝，腎及腦可出現(xiàn)小水腫，關節(jié)腔積水，化膿性腦膜炎，胸膜炎癥等。