胃腸道副作用的防治

　　易出現(xiàn)胃腸道副作用的危險因素是：①原有潰瘍及其他并發(fā)癥者;②飲酒(腐蝕作用)，吸煙(抑制前列腺素和碳酸氫鹽分泌)，飲咖啡(誘導(dǎo)鹽酸分泌)和酸性飲料(降低pH);③同時使用皮質(zhì)激素或用華法林抗凝者;④兒童、孕婦及大于60歲老人;⑤大劑量或長期使用NSAID者;⑥對NSAID不耐受者;⑦近期出現(xiàn)的上腹痛;⑧合并有心血管、腎、高血壓、肝病等慢性疾病。具有①、②以上兩種因素的患者，潰瘍發(fā)生率為普通人群的2～3倍。老年人中發(fā)生有生命危險的胃、十二指腸穿孔和出血者比例高，與NSAID相關(guān)的死亡幾乎均發(fā)生在60歲以上的人群中。對同時有2～3種危險因素為高危者，在服用NSAID時為防止出血、穿孔，要用預(yù)防藥物。要嚴(yán)格掌握NSAID的適應(yīng)證，對確有炎癥存在者才給予NSAID，對僅有疼痛而沒有炎癥的病人可以給一些簡單而有效的止痛藥。對有炎癥病人還可以選擇其他治療方法，如關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射非?；?a href='http://ytshengsheng.cn/news/html/health/xiyao/20120807_84491.html' target='_blank'>水楊酸鹽或小劑量皮質(zhì)激素。

　　NSAID對腎臟的副作用及其防治

　　NSAID對腎臟副作用的機制在于腎臟灌注和腎小球濾過率的下降。PGE2、PGI2可以擴張血管，抑制腎小管對血管緊張素的反應(yīng)，維持腎血流量。NSAID抑制前列腺素合成，使得腎灌注不能得以維持，致使體液和電解質(zhì)紊亂，可發(fā)生從輕微的水鈉潴留、高血鉀到可逆性的急性腎臟功能不全、間質(zhì)性腎炎及腎壞死等。

　　有以下一些危險因素者易發(fā)生腎臟副作用：①年齡大于60歲;②動脈硬化，或同時服用利尿劑者。③血肌酐>177.8μmol/L，腎功能下降者。④腎低灌注：如低鈉、低血壓，肝硬化、腎病綜合征、充血性心力衰竭、使用利尿劑等。在沒有明確的危險因素存在時，NSAID對腎臟的副作用很小。相對而言，舒林酸和雙水楊酸酯比其他NSAID對腎臟的副作用更小一些。舒林酸在口服吸收代謝成具有活性的硫化物類和無活性的砜類產(chǎn)物，其中硫化物是前列腺素合成酶的抑制劑，具有較強的抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用。舒林酸的生物活性存在于硫化代謝物中，因此其本身是前體藥物，而非活性的亞砜產(chǎn)物，較其他NSAID對胃粘膜刺激小。更重要的是舒林酸對腎外環(huán)氧化酶的活性有明顯抑制作用，但不影響尿-酮-前列腺素F1α排出量，亦不影響肌酐清除率和對氨基馬尿酸的清除及血漿腎素活性，所以當(dāng)腎血流量和腎小球濾過率緊密依賴于前列腺素生成的腎功能輕度損害的病人，舒林酸可能是其他NSAID的安全替代品。另外對正在進行抗高血壓治療的病人，舒林酸亦是最合適的抗炎藥，因為它不同于其他NSAID，和抗高血壓藥物很少發(fā)生相應(yīng)作用。在有危險因素存在時，所有NSAID的副作用都相似，舒林酸和雙水楊酸酯的優(yōu)越性并不突出。因此有些作者認(rèn)為當(dāng)有腎臟危險因素存在時，應(yīng)避免使用所有NSAID。

　　其他副作用及其防治

　　NSAID大多為有機酸，與血漿蛋白有高度結(jié)合力，從而增加藥物在炎癥部位的濃度而發(fā)揮作用。多數(shù)病人對NSAID均能耐受。但幾乎無一種NSAID是安全的，主要毒性反應(yīng)除胃腸道和腎臟方面外，尚有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、皮膚和肝臟等副作用，這些副作用的發(fā)生常與劑量有關(guān)。少數(shù)病人發(fā)生過敏反應(yīng)，如風(fēng)疹、過敏性鼻炎、哮喘。這同使用劑量無關(guān)。這是由于前列腺素合成的減少，造成小血管和支氣管痙攣所致。常見的中樞神經(jīng)癥狀有嗜睡，神志恍惚，精神憂郁等。有報道布洛芬導(dǎo)致無菌性腦膜炎和吲哚美辛導(dǎo)致頭痛。老年人應(yīng)用吲哚美辛、萘普生、布洛芬可發(fā)生精神模糊。超劑量的阿司匹林可造成昏迷。阿司匹林還可致耳鳴，聽力喪失。許多NSAID能抑制血小板環(huán)氧化酶的活性，阻斷凝血惡烷的產(chǎn)生，從而減少血小板的粘附作用，使原有潰瘍部位出血，這種作用在服用小于每日80mg的阿司匹林時更易發(fā)生。對正在抗凝治療的病人應(yīng)避免使用NSAID，因NSAID與血漿蛋白結(jié)合可替代華法林與蛋白結(jié)合的位點，從而增加華法林的抗凝效應(yīng)。手術(shù)前2周應(yīng)停用阿司匹林，在必須使用NSAID時，可選用布洛芬、托美丁等，因它們在24小時內(nèi)完全排出，且對血小板的凝集作用很小。NSAID對肝臟的毒性作用較小，但15%的病人有在服用NSAID后可有血清轉(zhuǎn)氨酶水平升高，膽紅素增多，凝血活酶時間延長，但嚴(yán)重的肝功損害少見，且停藥后均可恢復(fù)正常。保泰松所致的肝細胞膽汁淤積和肉芽腫肝炎可以使某些病人致命。長期服用NSAID的病人可發(fā)生角膜沉積和視網(wǎng)膜病變，粒細胞缺乏、惡性貧血也有發(fā)生。