3)鏈霉素(streptomycin，SM)：在體內(nèi)和體外都有明顯的抑制結(jié)核桿菌生長的作用，最低抑菌濃度為0.5～8μg/ml。高濃度時(shí)有殺菌作用。不易穿過細(xì)胞膜和不能在細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境起作用，只能殺死細(xì)胞外如浸潤灶和空洞內(nèi)的結(jié)核菌，故稱半殺菌藥。最適用于急性粟粒結(jié)核和浸潤性或空洞型肺結(jié)核，其滲透能力差，雖能滲透入結(jié)核性腦膜炎患兒的腦脊液中，但不能達(dá)到發(fā)生療效的濃度。肌內(nèi)注射1小時(shí)后血液濃度達(dá)最高峰，一次劑量15mg/kg致高峰濃度為40μg/ml。血中半衰期約5小時(shí)?？蓾B入胸膜及腹膜腔。劑量20～30mg/(kg·d)，不超過0.75g/d，每天1次肌內(nèi)注射，1～2月后改為隔日1次。療程按病型及發(fā)展情況而定，一般為2～3個(gè)月，又可靜脈點(diǎn)滴，劑量10～20mg/(kg·d)，加于5%葡萄糖液中，用于嚴(yán)重血行播散患兒。為延緩耐藥性的產(chǎn)生和促進(jìn)協(xié)同作用，常與INH、RFP或PAS合并使用。鏈霉素毒性主要是對(duì)第8顱神經(jīng)的損害而引起耳聾、暈眩、惡心等癥狀。其次有口唇及四肢麻木、皮疹、血中嗜酸粒細(xì)胞增多等。此外尚可有腎損害、中性白細(xì)胞減少、口炎、發(fā)熱、共濟(jì)失調(diào)等，但不多見。

　　4)吡嗪酰胺(pyrazinamidum，PZA)：在酸性環(huán)境中抑菌作用強(qiáng)，如在pH5.5的培養(yǎng)基中最低抑菌濃度為20μg/ml，而在中性及堿性培養(yǎng)基中沒有抑制作用。在細(xì)胞內(nèi)為酸性環(huán)境，本藥可達(dá)10倍最低抑菌濃度以上的濃度，故能殺死細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌。細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌常為日后復(fù)發(fā)之根源，吡嗪酰胺能殺滅細(xì)胞內(nèi)持存菌，因此近年來在治療中的地位大大提高?？诜笪樟己?，2小時(shí)后達(dá)高峰濃度，劑量20～25mg/(kg·d)時(shí)血濃度約為30～50μg/ml?？蓮V泛地分布于全身，也容易滲透入腦脊液。經(jīng)腎臟排泄。單獨(dú)用容易產(chǎn)生耐藥性。臨床上可用于耐第一線藥物的病人。劑量20～30mg/(kg·d)，分3～4次口服，療程3～6月。是短程化療的主要藥物之一。毒性反應(yīng)主要為肝臟損害，此外可見食欲減退及胃腸不適、血清尿酸增高和關(guān)節(jié)疼痛，偶可見發(fā)熱、皮疹及感覺過敏等反應(yīng)。目前認(rèn)為上述劑量與INH和RFP合用2個(gè)月不會(huì)致肝毒性反應(yīng)增加。

　　5)乙硫異煙胺(ethionamidum，1314TH)：是INH的衍生物，體外最低抑菌濃度為1～5μg/ml?？诜孜眨诜?.5g3小時(shí)后血中濃度可達(dá)7μg/ml，較易滲透到腦脊液中。劑量10～15mg/(kg·d)，分2～3次口服，療程3～6個(gè)月。副作用主要是胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐及食欲減退。此外可有肝功能損害，周圍神經(jīng)炎、痤瘡、口炎等。丙硫異煙胺1321-TH療效相似，但胃腸道反應(yīng)較輕。

　　6)乙胺丁醇(ethambutol，EB)：體外最低抑菌濃度1～5μg/ml，對(duì)某些非典型抗酸桿菌亦有抑菌效果?？诜淮蝿┝?5mg/kg后2～4小時(shí)血高峰濃度達(dá)4μg/ml，血中半衰期約4小時(shí)。正常情況下滲入腦脊液量不多。但腦膜炎時(shí)腦脊液中藥物濃度有所增高，但口服25mg/kg一劑量后不過1～2μg/ml左右。主要由尿排泄。劑量為15～25mg/(kg·d)，分2次口服，療程1/2～1年。多與RFP、INH、SM、PZA合用。因?qū)僖志幑什粏为?dú)使用，而多用來延緩耐藥的產(chǎn)生。毒性較輕，與劑量有關(guān)。過去劑量為40～50mg/(kg·d)時(shí)發(fā)現(xiàn)副作用多且嚴(yán)重，后減量為15～25mg/(kg·d)副作用顯著減少。毒性反應(yīng)主要為視神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為球后視神經(jīng)炎，視力障礙，對(duì)紅、綠顏色分辨能力減退，視野縮小，停藥后可恢復(fù)。其他副作用有胃腸道障礙，偶可引起過敏反應(yīng)及肝功損害。治療期間應(yīng)定期檢查視野和視力。

　　7)對(duì)氨基水楊酸鈉(para-aminosalicylicaeid，PAS)：無殺菌作用，只能抑制結(jié)核桿菌生長且抑菌能力低。抑菌濃度一般為1～10μg/ml。主要為與INH或鏈霉素合并使用以延緩耐藥性的產(chǎn)生和增強(qiáng)療效。劑量約150～200mg/(kg·d)，每天總量不超過8g，分3～4次飯后半小時(shí)服。療程一般為6個(gè)月。此外，又可靜脈滴注，劑量2～8g/d，用新鮮溶液緩慢滴入。藥物反應(yīng)多屬于胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、食欲減退、腹脹和腹瀉等，有時(shí)可見皮疹。其他毒性反應(yīng)如腎臟刺激癥狀、造血系統(tǒng)障礙、肝腫大、黃疸、甲狀腺腫大、嗜酸細(xì)胞性肺炎、多發(fā)性神經(jīng)根炎等，都屬罕見。近年來PAS已被乙胺丁醇代替。

　　8)卡那霉素(kanamycin，KM)：最低抑菌濃度為2～25μg/ml。療效不如SM，但耐SM的結(jié)核桿菌對(duì)卡那霉素仍敏感，因此對(duì)SM耐藥患兒可換用卡那霉素。本藥可滲透到胸水中，而進(jìn)入正常腦脊液中甚少。只有當(dāng)腦膜有炎癥時(shí)，腦脊液中藥物濃度可較正常時(shí)提高1倍。劑量15mg/(kg·d)，1次肌注，療程1～2月。副作用約為SM的2倍。主要為對(duì)第8顱神經(jīng)損害，可出現(xiàn)聽力減退以至耳聾。對(duì)腎臟亦有一定損害，表現(xiàn)在尿中出現(xiàn)蛋白及管型。靜脈滴注可引起血栓性靜脈炎，故慎用。

　　9)氨硫脲(thiacetazonum，TB1)：最低抑菌濃度為1μg/ml。氨硫脲對(duì)淋巴結(jié)核及粘膜損害如喉結(jié)核、支氣管結(jié)核、腸結(jié)核及膀胱結(jié)核效果較好。不適用于粟粒結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等重癥病人。近年來國外對(duì)此藥有重新評(píng)價(jià)，大量報(bào)導(dǎo)指出，如用量適當(dāng)，毒性并非很大，且價(jià)格低廉。劑量宜偏小，尤其在開始時(shí)，如無任何反應(yīng)可逐漸加量至2mg/(kg·d)。小兒全天劑量多不超過75mg，療程3～6月，副作用有食欲不振、惡心、嘔吐及肝腎功能損害。較重的副作用為造血系統(tǒng)反應(yīng)，如粒性白細(xì)胞減少、紫癜、溶血性貧血等。此外偶見過敏反應(yīng)如皮疹及剝脫性皮炎等。

　　10)環(huán)絲氨酸(cycloserinum)：最低抑菌濃度為3～10μg/ml，耐藥性產(chǎn)生較慢為其優(yōu)點(diǎn)，口服吸收良好，在血液中濃度較高，持續(xù)時(shí)間較長，可廣泛分布于全身組織及體液、腦脊液中，濃度與血濃度近似。可與INH合用，由于本藥有效劑量與中毒劑量甚接近，副作用較大，而較少應(yīng)用。劑量10mg/(kg·d)，分2次口服，全天最大量不超過0.5g。副作用主要以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀為主，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、嗜睡、興奮、失眠、震顫、精神抑郁、記憶力減退，甚至驚厥及精神失常，故有癲癇及精神病史者禁忌使用。兒科較少用。

　　11)紫霉素(viomycin)：抑菌濃度為2～10μg/ml。單用本藥產(chǎn)生耐藥性快，紫霉素肌注后可分布于全身組織及體液，腦脊液及胸、腹水中濃度可接近血濃度。劑量10～20mg/(kg·d)。1日量不超過0.5g，肌內(nèi)注射每日或隔日注射1次，或30mg/kg每周注射2次。毒性較大，常見第8顱神經(jīng)損害，表現(xiàn)為眩暈及聽力減退。腎損害表現(xiàn)為尿中出現(xiàn)蛋白及管型。其他有發(fā)熱、皮疹、嗜酸性細(xì)胞增多、電解質(zhì)紊亂等。兒科極少應(yīng)用。

　　12)卷須霉素(capreomycin)：最低抑菌濃度為1～8μg/ml。和卡那霉素、紫霉素間有交叉耐藥性。肌注后吸收較快，約1～2小時(shí)達(dá)血液高峰濃度，并可分布于全身組織。劑量15mg/(kg·d)，肌注，1日1次，2月后改為1周2次，療程2～4月。副作用為聽力障礙、耳鳴、腎損害、嗜酸細(xì)胞增多、發(fā)熱及皮疹等。其副作用表現(xiàn)種類和嚴(yán)重程度以及發(fā)生頻率大致與SM同。本藥在小兒極少應(yīng)用。

　　任何年齡的小兒當(dāng)有活動(dòng)性結(jié)核病變時(shí)，均須用抗癆藥物治療。雖有不少患兒在治療過程中出現(xiàn)病灶擴(kuò)大現(xiàn)象，但癥狀并不加重，不能作為停止治療的指征。繼續(xù)治療終可治愈(圖20-6)。

　　3、激素療法 腎上腺皮質(zhì)激素可以減輕中毒癥狀，降低過敏反應(yīng)，減輕炎癥和抑制結(jié)締組織增殖。因此適當(dāng)?shù)丶霸鐟?yīng)用激素治療可促使發(fā)熱溫度下降，食欲增加，滲出吸收。但對(duì)結(jié)核病變并無特效作用，且個(gè)別病例一旦用激素后不易停藥，否則癥狀復(fù)現(xiàn)，加之副作用大，因此不應(yīng)濫用，須嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。

　　目前，認(rèn)為下列幾種胸部結(jié)核病為激素的適應(yīng)證，按激素療效優(yōu)良順序?yàn)椋孩贊B出性胸膜炎或多發(fā)性漿膜炎;②肺部有較廣泛的急性滲出性病變的原發(fā)綜合征或浸潤型肺結(jié)核;③有明顯的中毒癥狀及呼吸困難的粟粒型肺結(jié)核;④干酪性肺炎;⑤支氣管結(jié)核有呼吸困難者。

　　常用藥品及劑量為：強(qiáng)的松1～1.5mg/(kg·d)，分3～4次口服，每日量不超過40mg。療程：在胸膜炎為1月，其余均為2月左右。停藥前應(yīng)逐漸減量，又可加用促腎上腺皮質(zhì)激素，每日10～20IU，分2次肌注。應(yīng)用激素必須同時(shí)應(yīng)用有效的抗癆藥物。高血壓、癲癇、消化道潰瘍、糖尿病為禁忌證。

　　4、外科療法 外科療法主要用于肺段、肺葉切除或一側(cè)肺切除，有時(shí)作胸腔內(nèi)淋巴結(jié)摘除術(shù)和胸膜剝脫術(shù)。適應(yīng)證大致如下：①空洞型肺結(jié)核經(jīng)化學(xué)治療空洞不閉者。②干酪性病灶或結(jié)核瘤經(jīng)內(nèi)科治療缺乏療效者。③肺門淋巴結(jié)腫大，發(fā)生廣泛的干酪性變化或液化經(jīng)化學(xué)治療無效，或伴有持久性支氣管狹窄及肺不張者，可行胸腔內(nèi)淋巴結(jié)摘除術(shù)。④肺組織纖維硬變或鈣化灶有反復(fù)咯血者。⑤腫大淋巴結(jié)引起肺不張后發(fā)展為支氣 管擴(kuò)張者。