胸痛應(yīng)該如何診斷 胸痛的鑒別診斷

　　一、病史

　　1、疼痛的部位及放射 很多疾病引起胸痛常有一定的部位。胸壁疾患的疼痛常固定于病變部位，且局部有明顯壓痛。急性肺炎，肺梗死，自發(fā)性氣胸等的疼痛在患側(cè)胸部;胸膜炎所致胸痛常在胸廓擴(kuò)張度較大的下側(cè)部。心絞痛和急性心肌梗死常位于胸骨后或心前區(qū)且放射至左肩及左臂內(nèi)側(cè)?？v隔食管疾患的疼痛常位于胸骨后，膈肌及膈下疾患常在肋緣及斜方肌處有放射痛。

　　2、疼痛的性質(zhì) 自輕微的隱痛至劇烈的疼痛，程度不等，性質(zhì)各異，肋音神經(jīng)疼痛呈刀割樣觸電樣灼痛，肌痛呈酸脹痛，骨痛呈桱痛，錐痛，原發(fā)性肺癌和縱隔腫瘤可能胸部隱痛和悶痛。心絞痛和心肌梗死常呈壓榨樣痛可伴有窒息感。主動(dòng)脈瘤侵蝕胸壁時(shí)呈錐痛食管炎和膈疝呈灼痛或灼熱感。

　　3、疼痛發(fā)生方式 肌痛常在肌肉收縮時(shí)加劇。骨源性疼痛腫瘤所致疼痛所致疼痛為持續(xù)性的。脊神經(jīng)后根疼痛發(fā)生于身體轉(zhuǎn)動(dòng)或彎曲時(shí)，胸膜炎的疼痛常在深吸氣及咳嗽時(shí)加重，屏住氣時(shí)疼痛減輕。心絞痛常在用力或過(guò)度激動(dòng)時(shí)誘發(fā)。呈陣發(fā)性。心股梗死則常呈持續(xù)性劇痛。心臟神經(jīng)官能癥所致胸痛則常因運(yùn)動(dòng)反而好轉(zhuǎn)。食管疾患的胸痛常隨吞咽動(dòng)作時(shí)引起或加劇。

　　4、伴隨癥狀 胸痛伴咳嗽者考慮呼吸系統(tǒng)疾患，胸痛同時(shí)有高熱者考慮肺炎;胸痛伴有小量咯血者應(yīng)考慮到肺癌、肺梗死，肺結(jié)核，胸痛突然發(fā)生伴呼吸困難者應(yīng)想到自發(fā)性氣胸;胸痛伴吞困難者考慮食管疾患。

　　5、其他有關(guān)病史 肺梗死常有心臟病或最近手術(shù)史，急性縱隔炎常有頸部外傷，炎性疾患或鄰近臟器疾患史。青壯年胸痛多注意肌源性胸痛，肋軟骨炎，胸膜炎，肺炎，肺結(jié)核等。中老年者則應(yīng)多考慮心血管疾患，腫瘤侵及胸膜神經(jīng)痛，心神經(jīng)官能癥則以青中年女性?shī)Z見(jiàn)。

　　二、體格檢查

　　胸壁疾患由視診，觸診即可確定。而胸內(nèi)臟器疾患則須詳細(xì)體格詳細(xì)，視診單側(cè)胸廓飲滿應(yīng)相到胸腔積液。觸覺(jué)語(yǔ)顫增新開(kāi)業(yè)要見(jiàn)于肺炎，叩診濁音或?qū)嵰魬?yīng)考慮到肺炎，肺梗死，肺癌，胸膜間皮瘤;叩診鼓音則考慮氣胸。心絞痛及心肌梗死者心界正?；蛟龃?，心率增快聽(tīng)診有異常發(fā)現(xiàn)等。腹部臟哭疾患則有相應(yīng)腹部體征。

　　三、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　血常規(guī)是例行地檢查，白細(xì)胞的變化可提供一定的依據(jù)。痰的細(xì)菌學(xué)檢查可以確定肺炎及肺結(jié)核的病原菌，脫落細(xì)胞學(xué)檢查有助于肺癌的診斷。腦腔及心包腔穿刺液的化驗(yàn)及細(xì)胞學(xué)檢查，對(duì)診斷均有裨益，血尿肌紅蛋白增高、血清心肌酶增高有助于急性心肌梗死的診斷。

　　四、器械檢查

　　胸腔內(nèi)臟器官疾患需借助有關(guān)的器械檢查確定診斷，如心電圖檢查有助于心絞痛和急性心肌梗死的診斷。超聲心動(dòng)圖對(duì)心包積液的診斷及觀察積液量有重要意義，肯定瓣膜病診斷。胸部X線檢查在現(xiàn)代胸部疾患的診斷占有重要地位，常規(guī)X線檢查可顯示計(jì)多胸部病變的影像，作為病變的診斷依據(jù)如肺炎，肺結(jié)核，肺梗死，肺癌，胸膜病變，氣胸等。CT檢查具有很高的分辨率，診斷準(zhǔn)備性和敏感性甚高，CT是橫斷面顯示胸部斷面圖像，對(duì)縱隔旁，橫膈周圍及胸膜下病灶的顯示效果良好，常能區(qū)別血管，脂肪，水及各種軟組織密度的病變;常用于縱隔病變肺門增大的鑒別，肺內(nèi)微小病灶及胸膜病變，MRI檢查具有能冠狀面和矢狀面斷層成像。并對(duì)縱隔內(nèi)軟組織分辯率更高等優(yōu)點(diǎn)，能直接三維，甚至任意角度斜切面成像更有利于病變的顯示和定位;但CT、MRI檢查在胸部病變不宜作為首選，只能作為進(jìn)一步檢查的辦法。放射性核素掃描對(duì)肺梗死，肺內(nèi)占位病變，心肌梗死的診斷有幫助。心導(dǎo)管檢查對(duì)于先天性和某些后天性心血管疾病診斷有特別價(jià)值，對(duì)肺部疾病的診斷亦有意義。纖維支氣管鏡可深入到面和亞段支氣管，可在直視下做活檢和刷檢，做活組織病理檢查，支氣管肺泡灌洗液作微生物學(xué)，細(xì)胞學(xué)，免疫學(xué)，分子生物學(xué)檢查對(duì)肺疾病的病因和病理診斷很有幫助。胸腔鏡檢查用于胸膜疾病的診斷，氣胸的分類及冶療。

　　臨床醫(yī)師診斷胸痛時(shí)，必須掌握全面臨床資料，細(xì)致分析。應(yīng)首先區(qū)別胸痛起源于胸壁或胸內(nèi)臟器病變，如已肯定病變來(lái)自胸腔內(nèi)臟器官，應(yīng)進(jìn)一步作為病變的定位(哪一個(gè)臟器)、定性與病因的診斷。

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