第五章  參保人就醫(yī)、轉(zhuǎn)診（院）及市外就醫(yī)
    第五十四條  綜合醫(yī)療保險(xiǎn)參保人應(yīng)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
    住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī)，住院及門診大病應(yīng)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
    農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診應(yīng)在選定社康中心就醫(yī)，也可在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門診就醫(yī)；急診搶救可到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；需要住院的，應(yīng)當(dāng)在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院治療；按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，也可到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
    第五十五條  綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人患市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定病種需到本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)指定的本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具異地就醫(yī)介紹信辦理異地就醫(yī)手續(xù)。
    第五十六條  綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治時(shí)有下列情形之一的，可申請(qǐng)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診：
    （一）所患病種屬于市勞動(dòng)保障部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類；
    （二）經(jīng)本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥；
    （三）屬于本市三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)?？漆t(yī)院目前無(wú)設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。
    第五十七條  符合市外轉(zhuǎn)診條件的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，申請(qǐng)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，應(yīng)當(dāng)按以下程序辦理轉(zhuǎn)診（院）手續(xù)：
    （一）由本市收診的三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院的主診醫(yī)生提供病歷摘要，提出轉(zhuǎn)診理由；
    （二）由主診醫(yī)生填寫一式兩聯(lián)的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)診審核申請(qǐng)表》；
    （三）由轉(zhuǎn)出醫(yī)院科主任簽署意見(jiàn)，交醫(yī)務(wù)辦或醫(yī)保辦審核并加蓋醫(yī)院公章后，屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行核準(zhǔn)的疾病，可以轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治；屬于市社保機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的疾病，經(jīng)核準(zhǔn)后可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。
    接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)或以上的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
    第五十八條  農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院時(shí)因病情需要轉(zhuǎn)診的，由原結(jié)算醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明，實(shí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診，也可轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級(jí)有?？铺亻L(zhǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每級(jí)轉(zhuǎn)出醫(yī)院都應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。
    第五十九條  參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由先收診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，且接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是與轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)或以上的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
    第六十條  長(zhǎng)期派駐在國(guó)內(nèi)（不含港、澳、臺(tái)地區(qū)，以下同）其他城市工作的本市戶籍參保人應(yīng)當(dāng)在工作地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案；
    退休后長(zhǎng)期居住在國(guó)內(nèi)其他城市的參保人應(yīng)當(dāng)在長(zhǎng)期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。
    第六十一條  參保人在國(guó)內(nèi)異地急診住院、本辦法第六十條所規(guī)定人員在備案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。
    參保人在國(guó)內(nèi)異地就醫(yī)的門診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，審核報(bào)銷時(shí)應(yīng)從其個(gè)人賬戶扣減。
    參保人在國(guó)內(nèi)異地發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。
    參保人因工出差、探親，在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)期間急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)本人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及市級(jí)醫(yī)院償付標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷。
    第六十二條  參保人未按本辦法規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，到市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可申請(qǐng)報(bào)銷，但報(bào)銷比例按本辦法規(guī)定降低20個(gè)百分點(diǎn)；參保人未按本辦法規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，到國(guó)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可申請(qǐng)報(bào)銷，但報(bào)銷比例按本辦法規(guī)定降低40個(gè)百分點(diǎn)。
    第六章  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店
    第六十三條  市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。
    市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，不得拒絕；非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需要的，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選擇醫(yī)療條件和社會(huì)信譽(yù)較好的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選擇管理?xiàng)l件和社會(huì)信譽(yù)較好的零售藥店作為定點(diǎn)零售藥店。
    第六十四條  醫(yī)院、門診部、社康中心符合以下條件的，可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
    （一）具有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員；
    （二）遵守國(guó)家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)定；
    （三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、廣東省、本市關(guān)于非營(yíng)利性醫(yī)療收費(fèi)和藥品零售價(jià)格的各項(xiàng)規(guī)定，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示制度；
    （四）承諾嚴(yán)格遵守本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，有領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療保險(xiǎn)工作，配備必要的專職管理人員以及滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的計(jì)算機(jī)等設(shè)備。
    企業(yè)事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務(wù)。
    第六十五條  零售藥店符合以下條件的，可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，簽訂定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，成為定點(diǎn)零售藥店：
    （一）具備藥品經(jīng)營(yíng)許可資格；
    （二）遵守國(guó)家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定；
    （三）嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、廣東省、本市規(guī)定的藥品價(jià)格政策；
    （四）能及時(shí)供應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥；
    （五）在零售藥店?duì)I業(yè)時(shí)間內(nèi)，應(yīng)有至少2名具備執(zhí)業(yè)藥師資格或藥師（含中藥師）以上職稱的藥學(xué)技術(shù)人員在崗服務(wù)；
    （六）承諾嚴(yán)格執(zhí)行本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備必要的管理人員，配備滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的計(jì)算機(jī)等設(shè)備；
    （七）具備基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中80%以上的藥品。
    在同等條件下，連鎖直營(yíng)藥店和可24小時(shí)提供服務(wù)的、不經(jīng)營(yíng)除藥品、醫(yī)療器械以外的商品的零售藥店可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)零售藥店。
    第六十六條  醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)資格的，應(yīng)于每年9月向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)；市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在兩個(gè)月內(nèi)對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估，并公布評(píng)估結(jié)果，綜合評(píng)定排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。
    第六十七條  市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進(jìn)行管理。
    市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)本辦法的規(guī)定及協(xié)議的規(guī)定，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行監(jiān)督和管理，根據(jù)其履行協(xié)議的情況每?jī)赡赀M(jìn)行一次信用等級(jí)評(píng)定，評(píng)定的結(jié)果予以公布。市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)評(píng)定結(jié)果對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及相關(guān)工作人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的部門預(yù)算。
    對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行信用等級(jí)評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障部門會(huì)同市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門制定，報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
    第六十八條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)”的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供醫(yī)療服務(wù)。
    第六十九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)、藥分開(kāi)核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格禁止以營(yíng)利為目的的各種開(kāi)單提成的行為，降低參保人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
    第七十條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保險(xiǎn)的專門管理機(jī)構(gòu)，建立與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，實(shí)行自我管理、自我約束。
    第七十一條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格的規(guī)定，并予以公布。
    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門診收費(fèi)明細(xì)清單或住院每日收費(fèi)明細(xì)清單。
    第七十二條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)留存參保人的處方、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療審批單及報(bào)告單、檢查治療單、醫(yī)藥費(fèi)用清單等單據(jù)，留存時(shí)間至少兩年以上，以備市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審驗(yàn)。
    定點(diǎn)零售藥店應(yīng)單獨(dú)留存參保人購(gòu)買藥品的處方及明細(xì)清單，留存時(shí)間至少兩年以上，以備市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審驗(yàn)。
    第七十三條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)管理規(guī)定。
    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)征得參保人的同意。
    定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他單位、個(gè)人合作或承包的診療項(xiàng)目不得納入醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍。
    第七十四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參保人就醫(yī)并對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用記賬的，應(yīng)查驗(yàn)參保人身份。參保人拒絕出示相關(guān)的身份證明的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予記賬。
    第七十五條  定點(diǎn)零售藥店對(duì)參保人使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶購(gòu)買藥品時(shí)，應(yīng)審查以下內(nèi)容：
    （一）參保人使用的社會(huì)保障卡是否為參保人本人所有；
    （二）參保人購(gòu)買處方藥時(shí)是否具有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的處方；
    （三）參保人購(gòu)買非處方藥時(shí)，其個(gè)人賬戶積累額是否達(dá)到1個(gè)月市上年度在崗職工月平均工資。