深圳市社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)管理辦法

（2008年4月2日  深勞社規(guī)〔2008〕10號）

    第一條  為保障我市社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的權(quán)益，規(guī)范參保人的就醫(yī)行為，合理使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，根據(jù)《深圳市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（以下簡稱《辦法》）的有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
    第二條  已參加社會醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，包括綜合醫(yī)療保險(xiǎn)、住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)、生育醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人就醫(yī)管理工作適用本辦法。
    第三條  參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)應(yīng)出示其本人社會保障卡，將其作為參保人就醫(yī)記賬、報(bào)銷的憑證，同時(shí)持市衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一格式的《門診病歷本》就診，因病施治、合理用藥；就診時(shí)的病情、檢查治療和用藥等情況應(yīng)在《門診病歷本》上做詳細(xì)記載。
    第四條  住院醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人應(yīng)按以下規(guī)定選定本市一家社康中心，并在選定社康中心門診就醫(yī)：
    （一）住院醫(yī)療保險(xiǎn)在職參保人和農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，由用人單位到就近的社區(qū)健康服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站申請選定；
    （二）農(nóng)村城市化人員以村或股份公司為單位參保的，由村或股份公司到就近的社區(qū)健康服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站申請選定；
    （三）其他人員由本人根據(jù)住所地，到就近的社區(qū)健康服務(wù)中心或社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站申請選定。
    第五條  參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的目錄藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按《辦法》規(guī)定支付。
    參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)發(fā)生的屬于本辦法附件1所列的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予償付。
    生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在就醫(yī)時(shí)發(fā)生的屬于本辦法附件2規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
    第六條  參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：
    （一）持門診病歷本、本人社會保障卡就診；
    （二）患門診大病的參保人就醫(yī)時(shí)應(yīng)持本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病專用門診病歷本；
    （三）參保人門診就醫(yī)時(shí)不得將本人社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用，不得要求超量開藥、非治療性的藥品、修改病歷，不得以藥換藥、以藥換物、套取現(xiàn)金。
    第七條  參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)時(shí)，應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：
    （一）辦理入院手續(xù)時(shí)應(yīng)提供本人社會保障卡、身份證、在入院證明書上由本人或其家屬簽名并按指紋；
    （二）辦理入院手續(xù)時(shí)不能提供社會保障卡的，應(yīng)在辦理入院手續(xù)之日起3日內(nèi)提供，逾期不提供的，其住院醫(yī)療費(fèi)用不予記賬；
    （三）住院治療期間，應(yīng)配合醫(yī)生積極治療；
    （四）不得掛床、冒名住院，不得輕病入院；
    （五）符合出院條件的，不得延遲出院；
    （六）出院時(shí)不得超量帶藥、帶診療項(xiàng)目，參保人出院后所做檢查、化驗(yàn)的費(fèi)用不得記入住院賬目內(nèi)；
    （七）農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人應(yīng)在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院住院治療；
    （八）農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人因病情需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)由原結(jié)算醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明逐級轉(zhuǎn)診，或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級或上一級有?？铺亻L的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；
    （九）參保人不得違反醫(yī)療原則，提出其他不合理的醫(yī)療、用藥要求。
    第八條  參保人辦理市外轉(zhuǎn)診就醫(yī)時(shí)，應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：
    （一）所患疾病本市能診治的，不得要求市外轉(zhuǎn)診；
    （二）市外轉(zhuǎn)診時(shí)應(yīng)按所轉(zhuǎn)診的項(xiàng)目治療，若再轉(zhuǎn)診的需再開具轉(zhuǎn)診證明；
    （三）轉(zhuǎn)診證明或異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)介紹信不得多次使用；
    （四）轉(zhuǎn)診證明或異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)介紹信一個(gè)療程有效；需回原收診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院復(fù)診的，不用辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，但應(yīng)在復(fù)診前到社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理復(fù)診備案手續(xù)；需再次轉(zhuǎn)診市外就醫(yī)的，需重新辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)；
    （五）轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)為當(dāng)?shù)胤怯缘?、三級以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
    第九條  長期派駐在國內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國內(nèi)其他城市的參保人在當(dāng)?shù)鼐驮\時(shí)，應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：
    （一）參保人選擇三家當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案；
    （二）參保人在當(dāng)?shù)剡x定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按《辦法》規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；參保人備案之前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按自行市外就醫(yī)處理；
    （三）參保人返回本市工作或定居的，應(yīng)及時(shí)向市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)取消備案。
    第十條  長期派駐在國內(nèi)其他城市工作的本市戶籍參保人或者退休后居住在國內(nèi)其他城市的參保人在當(dāng)?shù)剡x擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：
    （一）填寫《深圳市社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表》（一式3份）；
    （二）選擇三家當(dāng)?shù)劓?zhèn)（鄉(xiāng)）級以上的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章后，報(bào)當(dāng)?shù)厣鐣ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核蓋章；
    （三）由參保單位或本人持蓋章后的登記表單位到所屬社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理備案；
    （四）符合當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)備案條件的，由社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出具備案憑證。
    第十一條  經(jīng)市社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核確定為門診大病的參保人就醫(yī)的，按《深圳市社會醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。
    第十二條  生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，符合計(jì)劃生育政策的，其進(jìn)行圍產(chǎn)期產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計(jì)劃生育手術(shù)（不含嬰兒費(fèi)用）時(shí)，應(yīng)按以下規(guī)定進(jìn)行：
    （一）在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)出具本人社會保障卡、本人身份證、病歷本、結(jié)婚證和計(jì)劃生育服務(wù)證（計(jì)劃生育證明）；
    （二）在國內(nèi)其他城市進(jìn)行圍產(chǎn)期產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視和計(jì)劃生育手術(shù)（不含嬰兒費(fèi)用）的，按《深圳市社會醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷管理辦法》執(zhí)行。