第十三條  參保人有以下情形之一的，市社會保險機構(gòu)可進行調(diào)查，參保人應(yīng)予以配合，如實反映情況，并提供相關(guān)材料：
    （一）月普通門診就診次數(shù)累計15次以上的（每4小時人次）；
    （二）連續(xù)3個月內(nèi)普通門診就診次數(shù)累計30次以上的（每4小時人次）；
    （三）月門診醫(yī)療費用累計6000元以上的；
    （四）同一醫(yī)保年度內(nèi)普通門診醫(yī)療費用累計2萬元以上的；
    （五）住院保險參保人在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)門診費用總額超過800元；
    （六）腫瘤放、化療等月門診費用大于1萬元的；
    （七）尿毒癥透析月門診費用大于1.5萬元的；
    （八）腎移植術(shù)后抗排異治療月門診費用大于1.5萬元的；
    （九）弄虛作假參保的；
    （十）將本人的社會保障卡轉(zhuǎn)借他人使用的，冒用他人社會保障卡的；
    （十一）將本人社會保障卡存放定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店的；
    （十二）經(jīng)舉報有違反《辦法》規(guī)定行為的；
    （十三）其他違規(guī)情形。
    第十四條  參保人有本辦法第十三條情形的，社會保險機構(gòu)可通知參保人在10個工作日內(nèi)，攜帶本人社會保障卡、身份證、病歷本、醫(yī)療費用收費收據(jù)等資料，到社會保險機構(gòu)說明情況。參保人逾期不說明情況或說明理由不充分的，社會保險機構(gòu)可立案調(diào)查，并自立案調(diào)查之日起暫停其社會醫(yī)療保險記賬，并書面通知參保人。
    暫停社會醫(yī)療保險記賬的參保人仍享受社會醫(yī)療保險待遇，但改為現(xiàn)金結(jié)算，其現(xiàn)金支付的醫(yī)療費用按《深圳市社會醫(yī)療保險現(xiàn)金報銷管理辦法》的規(guī)定審核報銷。
    市社會保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在暫停社會醫(yī)療保險記賬之日起90日內(nèi)完成核實工作，并于10個工作日內(nèi)送達。
    第十五條  調(diào)查核實后，市社會保險機構(gòu)將按以下規(guī)定處理：
    （一）未違反社會醫(yī)療保險規(guī)定的，自核實之日起5個工作日內(nèi)，恢復(fù)其社會醫(yī)療保險記賬；
    （二）有違反社會醫(yī)療保險規(guī)定的，由市社會保險機構(gòu)按《辦法》相關(guān)規(guī)定查處；
    （三）參保人有犯罪嫌疑的，市社會保險機構(gòu)應(yīng)當(dāng)移送司法機關(guān)處理。
    第十六條  離休人員及一至六級殘疾軍人的就醫(yī)管理參照此辦法執(zhí)行。
    第十七條  本辦法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)管理辦法》（深社保發(fā)〔2003〕82號）自本辦法實施之日起廢止。
    附件：1．基本醫(yī)療保險不予償付的治療費用和其他費用
    2．生育醫(yī)療保險項目一覽表
    附件1
    基本醫(yī)療保險不予償付的治療費用和其他費用
    一、治療項目類醫(yī)療費用
    （一）各種器官或組織移植時，其購買器官源或組織源費用；
    （二）除心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)之外的人工器官安裝和置換的費用；
    （三）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、骨、皮膚、血管、骨髓移植以外的器官和組織移植費用。器官和組織移植時供體的所有檢查和治療費；
    （四）近視和斜視矯形術(shù)費用；
    （五）戒煙、戒毒的費用；
    （六）氣功療法、音樂療法（住院精神病人除外）、平衡醫(yī)學(xué)療法、營養(yǎng)療法和各種磁療等輔助性治療項目費用；
    （七）人工肝治療；
    （八）抗腫瘤細胞免疫療法※（如LAKE細胞治療等），體液免疫治療、基因治療。
    二、其他醫(yī)療費用
    （一）各種不孕（育）癥、性功能障礙、變性手術(shù)的診療項目費用；
    （二）違反計劃生育的一切醫(yī)療費用，以及未婚患者的流產(chǎn)、引產(chǎn)、保胎、宮外孕、分娩等費用；
    （三）住院期間使用不屬于基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的自費藥品、自費診療項目和自費材料的費用；以及掛名住院、冒名住院、不符合入院標(biāo)準(zhǔn)等其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用；
    （四）住院病人應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院，經(jīng)醫(yī)療保險專家委員會鑒定后確定應(yīng)當(dāng)出院的，從確定出院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費用；或患者住院應(yīng)由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬而不記賬，然后拿費用單據(jù)要求報銷的費用；
    （五）因自殺、故意自傷、自殘（精神病除外）、打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀(jì)等行為引起的一切費用；
    （六）因他人侵害行為造成傷害的醫(yī)療費用；
    （七）由于工傷、交通事故、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的診療項目費用；
    （八）由上述第（五）、（六）、（七）項原因引起的一切后續(xù)治療費用；
    （九）不符合市大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項目管理辦法規(guī)定的費用；
    （十）各種教學(xué)性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用；
    （十一）未經(jīng)廣東省或深圳市衛(wèi)生廳（局）、物價廳（局）、財政廳（局）正式批準(zhǔn)的診療項目費用；
    （十二）未向市社會保險機構(gòu)辦理申報手續(xù)，或已申報但未得到市社會保險機構(gòu)核準(zhǔn)使用的各種檢查治療項目及醫(yī)院自制藥品的費用；
    （十三）職工社會保險證生效之前或遺失但未掛失期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費用；
    （十四）國家、省、市社會保險機構(gòu)和衛(wèi)生主管部門有具體規(guī)定不列入報銷范圍的其他費用。
    注：凡有上標(biāo)※的項目指已納入地方補充醫(yī)療保險診療項目目錄和服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的項目。
    附件2
    生育醫(yī)療保險項目一覽表
    一、產(chǎn)前檢查包括以下基本項目：
    第一次檢查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手冊》；尿HCG、婦科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、B超、血紅蛋白電泳試驗（地貧篩查）；
    第二次檢查：（16-18周）產(chǎn)科檢查（均含胎心多普勒）、血型（ABO、Rh）、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能（3項）、肝功能（5項）、乙肝兩對半、丙肝病毒抗體、梅毒血清抗體、血糖；
    第三次檢查：（20-24周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、彩色B超；
    第四次檢查：（24-28周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、血糖篩查；
    第五次檢查：（28-30周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、ABO抗體檢測；
    第六次檢查：（30-32周）產(chǎn)科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、B超；
    第七次檢查：（32-34周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)；
    第八次檢查：（34-36周）產(chǎn)科檢查、胎兒監(jiān)護、尿常規(guī)；
    第九次檢查：（37周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、B超、血常規(guī)、肝腎功能、胎兒監(jiān)護；
    第十次檢查：（38周）產(chǎn)科檢查、胎兒監(jiān)護、尿常規(guī)；
    第十一次檢查：（39周）產(chǎn)科檢查、尿常規(guī)、B超、胎兒監(jiān)護；
    第十二次檢查：（40周）產(chǎn)科檢查、胎兒監(jiān)護、尿常規(guī)。
    二、計劃生育手術(shù)項目包括：
    （一）放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器；
    （二）人工終止妊娠（流產(chǎn)術(shù)），包括人工流產(chǎn)（負壓吸引術(shù)、鉗刮術(shù)）、中期妊娠引產(chǎn)術(shù)、藥物終止妊娠；
    （三）放置、取出皮下埋植避孕劑；
    （四）輸卵管絕育術(shù)、輸精管絕育術(shù)；
    （五）輸卵管復(fù)通術(shù)、輸精管復(fù)通術(shù)?！?/p>