第二十三條 勞務(wù)工醫(yī)療保險基金每年度為參保人支付的最高支付限額（以下簡稱封頂線）不超過本市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的2倍，并與連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險的時間掛鉤，具體標(biāo)準(zhǔn)為：

（一）連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險的時間不滿半年的，勞務(wù)工醫(yī)療保險基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的0.5倍；

（二）連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險的時間滿半年不滿1年的，勞務(wù)工醫(yī)療保險基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的1倍；

（三）連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險的時間滿1年不滿2年的，勞務(wù)工醫(yī)療保險基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的1.5倍；

（四）連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險的時間2年以上的，勞務(wù)工醫(yī)療保險基金最高支付限額為市上年度城鎮(zhèn)職工平均工資的2倍。基金不支付封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用。

第二十四條 參保人由參加我市社會醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為參加勞務(wù)工合作醫(yī)療保險的，其連續(xù)參加社會醫(yī)療保險的時間可視同為連續(xù)參加勞務(wù)工合作醫(yī)療時間。

參保人由參加勞務(wù)工合作醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為參加我市社會醫(yī)療保險的，其連續(xù)參加勞務(wù)工合作醫(yī)療保險時間可部分視同為連續(xù)參加社會醫(yī)療保險的時間，具體計算法方法是：由參加勞務(wù)工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為參加住院醫(yī)療保險的，連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險的時間除以2,視同連續(xù)參加住院醫(yī)療保險時間。

由參加勞務(wù)工醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為參加綜合醫(yī)療保險的，連續(xù)參加勞務(wù)工醫(yī)療保險的時間除以12,視同為連續(xù)參加綜合醫(yī)療保險的時間。

第二十五條 住院實(shí)行逐級轉(zhuǎn)診，因病情需要轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院，必須由結(jié)算醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。一般轉(zhuǎn)診程序?yàn)?，市?nèi)一級醫(yī)院向市內(nèi)二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，市內(nèi)二級醫(yī)院向市內(nèi)三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，市內(nèi)三級醫(yī)院向市外三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。因病情需要，可以由結(jié)算醫(yī)院直接轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級或上一級有?？铺亻L的醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院。每級轉(zhuǎn)出醫(yī)院都應(yīng)向轉(zhuǎn)入醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。

第二十六條 參保人因公外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的住院費(fèi)用，按住院統(tǒng)籌基金應(yīng)支付費(fèi)用的90％報銷。

第二十七條 有下列情形之一的，勞務(wù)工醫(yī)療保險基金不予報銷：

（一）到港、澳、臺地區(qū)以及國外治療的；

（二）未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到非結(jié)算醫(yī)院治療的，但有危及生命體征需就近搶救的除外；

（三）自購藥品的；

（四）因交通事故、醫(yī)療事故、其他責(zé)任事故或各種意外事故造成傷害的；

（五）因自殺、自傷、自殘、酗酒、斗毆等造成傷害的；

（六）因他人侵害行為造成傷害的；

（七）國家、省、市醫(yī)療保險規(guī)定的其他情形。

第二十八條 參保人使用以下診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料，勞務(wù)工醫(yī)療保險基金不予報銷：

（一）門診診金、掛號、院外會診、特需醫(yī)療服務(wù)等服務(wù)項(xiàng)目；

（二）美容、非功能性整容、健康體檢、醫(yī)療咨詢、預(yù)防保健等非疾病治療項(xiàng)目；

（三）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、光子刀等非基本醫(yī)療保險項(xiàng)目；

（四）特殊醫(yī)用材料（包括人工心臟起搏器、人工心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、血管內(nèi)導(dǎo)管、血管內(nèi)支架、心臟血管內(nèi)球囊）和單價在90元以上的進(jìn)口醫(yī)用材料；

（五）眼鏡、義齒、助聽器等康復(fù)性器具；

（六）各類器官或組織移植；

（七）氣功療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目；

（八）各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；

（九）各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目；

（十）國家、省、市有關(guān)規(guī)定不予報銷的其他診療項(xiàng)目。

第四章 費(fèi)用結(jié)算

第二十九條 參保人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于基金支付的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)予記賬。

第三十條 市社保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算勞務(wù)工醫(yī)療保險門診醫(yī)療費(fèi)用，采用“定額包干、按月償付、年度總算”的方式。

市社保機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人選擇就醫(yī)的情況，根據(jù)參保人數(shù)核算分配到結(jié)算醫(yī)院的基金數(shù)額，以核算數(shù)額為基數(shù)，預(yù)留5％作為與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的費(fèi)用后，其余95％按月劃撥給結(jié)算醫(yī)院統(tǒng)籌管理，由結(jié)算醫(yī)院負(fù)責(zé)分配與結(jié)算。市社保機(jī)構(gòu)參照《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量考核辦法》，對勞務(wù)工醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核，年終根據(jù)考核結(jié)果確定預(yù)留費(fèi)用的支付比例。

第三十一條 市社保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算勞務(wù)工醫(yī)療保險住院醫(yī)療費(fèi)用，采用服務(wù)單元結(jié)算方式為主，輔以單病種結(jié)算等方式。服務(wù)單元結(jié)算方式采取與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議平均住院人次費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)，按月償付、年終結(jié)算。每月按應(yīng)償付總額的95％支付，預(yù)留5％作為與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤的費(fèi)用，年終根據(jù)考核結(jié)果確定預(yù)留費(fèi)用的支付比例。平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)包括以下列入記賬范圍的費(fèi)用：診金、床位費(fèi)、藥品費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)及麻醉費(fèi)、搶救費(fèi)、監(jiān)護(hù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)和大型手術(shù)設(shè)備儀器費(fèi)等。

第三十二條 經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到市內(nèi)或市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，市社保機(jī)構(gòu)參照協(xié)議平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按服務(wù)單元結(jié)算方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，實(shí)行按月償付、超支分擔(dān)的形式，即實(shí)際平均記賬費(fèi)用低于協(xié)議平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際費(fèi)用支付；高于協(xié)議平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的，按協(xié)議平均住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付，超出部分，由市社保機(jī)構(gòu)與轉(zhuǎn)出的結(jié)算醫(yī)院按9∶1的比例分擔(dān)。

第三十三條 市社保機(jī)構(gòu)按月向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付住院醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前將上月下列資料報送社保機(jī)構(gòu)審核：

（一）勞務(wù)工醫(yī)療保險住院費(fèi)用結(jié)賬單；

（二）勞務(wù)工醫(yī)療保險住院費(fèi)用申報表（本部住院、轉(zhuǎn)診住院要分別獨(dú)立建表）；

（三）勞務(wù)工醫(yī)療保險費(fèi)用申報匯總表。市社保機(jī)構(gòu)審核并扣除違規(guī)金額后，于每月下旬將上月應(yīng)付的醫(yī)療費(fèi)用劃撥給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三十四條 屬于下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人與就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)金結(jié)算，再按規(guī)定報銷。

（一）因病情需要，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診費(fèi)用；

（二）在非結(jié)算醫(yī)院及其下設(shè)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）經(jīng)結(jié)算醫(yī)院核準(zhǔn)轉(zhuǎn)診到指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用；

（四）慢性腎功能衰竭門診透析，器官移植后門診用抗排斥藥，及惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）因公外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院費(fèi)用；

（六）就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因《深圳市勞動保障卡》損壞不能記賬的。