二十七 瘧疾：

　　瘧疾是由瘧原蟲引起的疾病。蚊子是傳播瘧疾的元兇。帶有瘧原蟲的蚊子叮咬人體后，把瘧原蟲注入人體， 10-20 天后就會發(fā)病。發(fā)病前往往有疲乏、不適、厭食等癥狀，發(fā)病時經(jīng)歷發(fā)冷期、發(fā)熱期、出汗期和間歇期四個階段。

　　瘧疾反復(fù)發(fā)作后，病人會出現(xiàn)貧血、肝脾腫大，如未及時治療，易出現(xiàn)腦型、超高熱型、厥冷型和胃腸型等兇險癥狀，甚至危及生命。因此滅蚊工作是預(yù)防瘧疾的關(guān)鍵。

　　防蚊和滅蚊的主措施有：掛蚊帳，夜間在室內(nèi)點(diǎn)驅(qū)蚊藥片或蚊香。用奮斗吶、泰康殺蟲劑浸泡蚊帳，效果也很好;在身體外露部位涂抹驅(qū)蚊膏及消滅蚊蟲孳生環(huán)境等;居住區(qū)周圍應(yīng)保持干凈整潔、疏通積水，在下水道經(jīng)常噴殺蟲藥等;平時多吃些維生素B1也有利于防止蚊蟲叮咬。

　　臨床癥狀：

　　潛伏期 從人體感染瘧原蟲到發(fā)病(口腔溫度超過37.8℃)，稱潛伏期。潛伏期包括整個紅外期和紅內(nèi)期的第一個繁殖周期。一般間日瘧、卵形瘧14天，惡性瘧12 天，三日瘧30天。感染原蟲量、株的不一，人體免疫力的差異，感染方式的不同均可造成不同的潛伏期。溫帶地區(qū)有所謂長潛伏期蟲株，可長達(dá)8～14個月。輸血感染潛伏期7～10天。胎傳瘧疾，潛伏期就更短。有一定免疫力的人或服過預(yù)防藥的人，潛伏期可延長。

　　間日瘧(tertian malaria)多急起，復(fù)發(fā)者尤然。初次感染者常有前驅(qū)癥狀，如乏力、倦怠、打呵欠;頭痛，四肢酸痛;食欲不振，腹部不適或腹瀉;不規(guī)則低熱。一般持續(xù)2～3天，長者一周。隨后轉(zhuǎn)為典型發(fā)作。分為三期。

　　發(fā)冷期 驟感畏寒，先為四肢末端發(fā)涼，迅覺背部、全身發(fā)冷。皮膚起雞皮疙瘩，口唇，指甲發(fā)紺，顏面蒼白，全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛。進(jìn)而全身發(fā)抖，牙齒打顫，有的人蓋幾床被子不能制止，持續(xù)約10分鐘，乃至一小時許，寒戰(zhàn)自然停止，體溫上升。此期患者常有重病感。

　　發(fā)熱期 冷感消失以后，面色轉(zhuǎn)紅，紫紺消失，體溫迅速上升，通常發(fā)冷越顯著，則體溫就愈高，可達(dá)40℃以上。高熱患者痛苦難忍。有的輾轉(zhuǎn)不安，呻呤不止;有的譫妄，撮空，甚至抽搐或不省人事;有的劇烈頭痛.頑固嘔吐。患者面赤.氣促;結(jié)膜充血;皮灼熱而干燥;脈洪而速;尿短而色深。多訴說心悸，口渴，欲冷飲。持續(xù)2-6小時，個別達(dá)10余小時。發(fā)作數(shù)次后唇鼻常見皰疹。

　　出汗期 高熱后期，顏面手心微汗，隨后遍及全身，大汗淋漓，衣服濕透，約2～3小時體溫降低，常至35.5℃?；颊吒杏X舒適，但十分困倦，常安然入睡。一覺醒來，精神輕快，食欲恢復(fù)，又可照常工作。此刻進(jìn)入間歇期。

　　整個發(fā)作過程約6～12小時，典型者間歇48小時又重復(fù)上述過程。一般發(fā)作5～10次，因體內(nèi)產(chǎn)生免疫力而自然終止。

　　多數(shù)病例早期發(fā)熱不規(guī)律，可能系血內(nèi)有幾批先后發(fā)育成熟的瘧原蟲所致。部分病人在幾次發(fā)作后，由于某些批瘧原蟲被自然淘汰而變得同步。

　　數(shù)次發(fā)作以后患者常有體弱，貧血，肝脾腫大。發(fā)作次數(shù)愈多，脾大，貧血愈著。由于免疫力的差異或治療的不徹底，有的病人可成慢性。

　　三日瘧(quartan malaria) 發(fā)作與間日瘧相似，但為三日發(fā)作一次，發(fā)作多在早晨，持續(xù)4～6小時。脾大貧血較輕，但復(fù)發(fā)率高，且常有蛋白尿，尤其兒童感染，可形成瘧疾腎病。三日瘧易混合感染，此刻病情重很難自愈。

　　卵形瘧(ovale malaria) 與間日瘧相似，我國僅云南及海南有個別報道。

　　惡性瘧(subtertian malaria) 起病緩急不一，臨床表現(xiàn)多變，其特點(diǎn)：

　?、倨鸩『蠖鄶?shù)僅有冷感而無寒戰(zhàn);②體溫高，熱型不規(guī)則。初起進(jìn)常呈間歇發(fā)熱，或不規(guī)則，后期持續(xù)高熱，長達(dá)20余小時，甚至一次剛結(jié)束，接著另一次又發(fā)作，不能完全退熱;③退熱出汗不明顯或不出汗;④脾大、貧血嚴(yán)重;⑤可致兇險發(fā)作;⑥前驅(qū)期血中即可檢出瘧原蟲;無復(fù)發(fā)。

　　兇險型瘧疾 88.3～100%由惡性瘧疾引起，偶可因間日瘧或三日瘧發(fā)生。在暴發(fā)流行時5歲以下的幼兒，外來無免疫力的人群發(fā)生率可成20倍的增長;即便當(dāng)?shù)厝巳?，治療不及時也可發(fā)生。臨床上可觀察患者原蟲數(shù)量作為監(jiān)測項目，若厚片每視野達(dá)300～500個原蟲，就可能發(fā)生;如每視野600個以上則極易發(fā)生。臨床上主要有下列幾種類型。

　　腦型 最常見。其特點(diǎn)：①常在一般寒熱發(fā)作2～5天后出現(xiàn)，少數(shù)突然暈倒起病;②劇烈頭痛，惡心嘔吐;③意識障礙，可煩躁不安，進(jìn)而嗜睡，昏迷;④抽搐，半數(shù)患者可發(fā)生，兒童更多;⑤如治療不及時，發(fā)展成腦水腫，致呼吸、循環(huán)或腎功衰竭;⑥查體有脾大，2/3的患者在出現(xiàn)昏迷時肝脾已腫大;貧血、黃疸、皮膚出血點(diǎn)均可見;神經(jīng)系統(tǒng)檢查，腦膜刺激征陽性，可出現(xiàn)病理反射;⑦實(shí)驗(yàn)室檢查：血涂片可查見瘧原蟲。腰椎穿刺腦脊液壓力增高，細(xì)胞數(shù)常在50個/ um以下，以淋巴細(xì)胞為主;生化檢查正常。

　　胃腸型 除發(fā)冷發(fā)熱外，尚有惡心嘔吐、腹痛腹瀉，瀉水樣便或血便，可似痢疾伴里急后重。有的僅有劇烈腹痛，而無腹瀉，常被誤為急腹癥。吐瀉重者可發(fā)生休克、腎衰而死。

　　過高熱型 瘧疾發(fā)作時，體溫迅速上升達(dá)42℃或更高。患者氣迫，譫妄、抽搐，昏迷，常于數(shù)小時后死亡。

　　黑尿熱 是一種急性血管溶血，并引起血紅蛋白和溶血性黃疸，重者發(fā)生急性腎功能不全。其原因可能是自身免疫反應(yīng)，還可能與G—6—P脫氫酶缺乏有關(guān)。臨床以驟起、寒戰(zhàn)高熱、腰痛、醬油色尿、排尿刺痛感，以及嚴(yán)重貧血、黃疸，蛋白，管型尿?yàn)樘攸c(diǎn)。本病地理分布與惡性瘧疾一致，國內(nèi)除西南和沿海個別地區(qū)外，其他地區(qū)少見。

　　防控措施

　　要控制和預(yù)防瘧疾，必須認(rèn)真貫徹預(yù)防為主的衛(wèi)生工作方針。部隊進(jìn)入瘧區(qū)前，應(yīng)及時做好流行病學(xué)偵察，針對瘧疾流行的三個基本環(huán)節(jié)，采取綜合性防治措施。

　　管理傳染源 及時發(fā)現(xiàn)瘧疾病人，并進(jìn)行登記，管理和追蹤觀察。對現(xiàn)癥者要盡快控制，并予根治;對帶蟲者進(jìn)行休止期治療或抗復(fù)發(fā)治療。通常在春季或流行高峰前一個月進(jìn)行。凡兩年內(nèi)有瘧疾病史、血中查到瘧原蟲或脾大者均應(yīng)進(jìn)行治療，在發(fā)病率較高的疫區(qū)，可考慮對15歲以下兒童或全體居民進(jìn)行治療。治療方法見表。

　　切斷傳播途徑 在有蚊季節(jié)正確使用蚊帳，戶外執(zhí)勤時使用防蚊劑及防蚊設(shè)備。滅蚊措施除大面積應(yīng)用滅蚊劑外，量重要的是消除積水、根除蚊子孳生場所。

　　保護(hù)易感者　　服藥預(yù)防 進(jìn)入瘧區(qū)，特別是流行季節(jié)，在高瘧區(qū)必須服藥預(yù)防。一般自進(jìn)入瘧區(qū)前2周開始服藥，持續(xù)到離開瘧區(qū)6～8周。下列藥物可據(jù)條件酌情選用。

　　乙胺嘧啶 4片每周一次，或8片每兩周一次。長期服用可致巨細(xì)胞性貧血，還可產(chǎn)生耐受性。(乙胺嘧啶每片6.25mg)。

　　哌喹或磷酸哌喹 服基質(zhì)0.6g，每20～30天服1次。耐氯喹地區(qū)也可采用。

　　復(fù)方防瘧藥 防瘧片1號，含乙胺嘧啶20mg，氨苯砜100mg，第1、2日每日1片，以后每周1片。防瘧片2號，每片含乙胺嘧啶17.5mg，周效磺胺250mg，第1、2日每日2片，以后每10日2片。防瘧片3號，含磷酸哌喹250mg，周效磺胺50mg，每月1次，每次4片。

　　氯喹2片，每10日1次，接受輸血者可服氯喹每日(1片)基質(zhì)0.15g，連服3～5日

　　服用預(yù)防藥物可出現(xiàn)一些副作用，如頭暈、頭昏、惡心、嘔吐等，所以重癥肝、心、腎疾病及孕婦應(yīng)慎用或忌用。為防止耐藥株產(chǎn)生，每3個月調(diào)換1次藥物。